Kan Pıhtılaşma Mekanizma Bozuklukları



Annenin fibrinojen düzeyinde azalma ve fibrinolitik aktivitede engellenme kan pıhtılaşma mekanizmasını bozan nedenlerdendir. Sık görülen nedenler; yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu, pıhtılaşma faktör eksikliği, trombosit sayı ve fonksiyon bozukluğudur. Postpartum hemorajilerin %3-4’ü koagulasyon bozukluklarına bağlıdır. Serviks, vajina ve perinedeki küçük laserasyonlar ve mukozadaki sınırlı yaralanmalarda, koagulasyon sistemi normal ise postpartumda ciddi kanama ortaya çıkmaz. Koagulapati varsa çok küçük yaralanmalar bile Şiddetli kanama ile sonuçlanır. Tedavide taze plazma nakli yapılır. 

                            Atonik Kanamalar:

            Doğum sonrası meydana gelen atoni kanaması, myometriumun kontraksiyon yetersizliği sonucu ortaya çıkan kanamadır. Kısaca doğumdan sonra uterusun yeteri kadar kasılmamasıdır.Atoni kanama nedenleri şunlardır: 

 Uterusun aşırı gerginliği (hidro amnios çoğul gebelik iri bebek) 
 Uterus kasının yorgunluğu (hızlı doğum, uzun süren doğum) 
 Çok sayıda doğum yapma 
 Primer ve sekonder ağrı zaafı 
 Doğum esnasında yüksek doz ağrı kesici ilaç kullanılması 
 Doğumun üç saatten az sürmesi (vakum veya forseps ile doğum) 
 Dolu mesane (uterusa baskı yaparak uterusun kasılmasını önler) 
 Genel anestezi altında yapılan doğumlar 
 Uterus miyomları veya malformasyonları 
 Plasenta pravia 

Atoni kanamlarını durdurmak için; 
 Uterus rüptür açısından araştırılmalıdır. 
 Bimanüel uterin kompreyon ve masaj yapılarak iç ve dıştan uterusun sıkıştırılır. Bunun için bir el karın üstünde baskı yaparken diger el vajinadan sokularak yumruk yapılır, 20-30 dakika uygulanır.
  Yapışık plesantal parçacıkların elle alınamadığı durumlarda kürtaj yapılır.


       (Bimanuel uterin kompresyon)

             Doğum Travmaları:

 Perine yırtıkları:

      Perine yırtıklarına neden olabilecek risk faktörleri; 
1.Fetusun pozisyon ve prezantasyon bozukluğu, 
2.Doğum eyleminin hızlı seyretmesi, 
3.İkinci evrenin uzaması, 
4.Doğum sayısı ve bebeğin kilosudur. 


      Perine travması kadında kanama, enfeksiyon ve doğum sonrası ağrıya neden olmaktadır. Perine yırtıkları, kadınları doğum sonrasındaki periyotta ve uzun vadede fiziksel, psikolojik ve sosyal olarak etkilemektedir. Bunlar arasında ağrılı cinsel ilişki, gaita ve üriner inkontinans, sürekli perine ağrısı sayılabilir. Perine yırtıkları çeşitli derecelerde olabilir. 

Birinci derece: Bunlar vajinanın girişindeki bölgedeki küçük yırtıklardır. Çoğu dikişsiz iyileşebilir.
İkinci derece: Vajinanın arka duvarı ve perine kasları yırtılmıştır ama anal sfinkter kasları sağlamdır. Kasların yapısını ve yüzeysel dokuları onarmak için dikiş atılması gerekir.
Üçüncü derece: Anal sfinkter kasları yırtılmıştır ama rektumun mukoza tabakası sağlamdır. Kas tabakalarının düzgün bir şekilde hizalanabilmesi için dikkatlice dikilmesi gerekir.
Dördüncü derece: Anal sfinkter kasları rektum mukozasını ortaya çıkaracak derecede yırtılmıştır. Dördüncü derece yırtıkları onarabilmek için oldukça ustalık gerekir çünkü rektovajinal fistüllerde giderilemeyen açıklık oluşumunu engellemek için yırtığın ucunun korunması gerekmektedir. Bu yırtıklar çok yaygın değildir. Genellikle ilk bebeklerin forseps veya vakumla doğması sırasında, oksiput-posterior pozisyonu içeren zor doğumlarda, 4 kilo üzerindeki bebeklerin doğumunda görülür.

Maternal fetal tıp ve perinataloji derneğinin aşağıda linkini verdiğim sayfasını lütfen inceleyiniz. Perine yırtıkları konusunda en yeni,güncel ve ayrıntılı bilgi verimiştir.

http://tmftp.org/webkontrol/uploads/files/Perine%20Y%C4%B1rt%C4%B1klar%C4%B1.pdf

                                   Doğum Sonrası Kanamalar:


                 Dünya Sağlık Örgütünün tanımına göre doğumdan sonra ilk 24 saat içerisinde oluşan 500 ml’den fazla hemodinamide bozukluğa yol açan ve anne hayatını tehdit eden, kan ve kan ürünlerinin replasmanını gerektirecek obstetrik kanamalara postpartum kanama denir. Vajinal doğum sonrası ilk 24 saat içerisinde oluşan 500 ml den fazla kanama olmasına erken postpartum kanama, 24 saat-6 hafta arasında olan kanamalara da geç pospartum kanama denir.


“ DOĞUM SONU KANAMA, EN ÖNEMLİ ANNE ÖLÜM NEDENİ”

Postpartum kanamalar hemorajik şok ve ani ölüme ya da geç dönemde anemi, puaperal enfeksiyon ve tromboemboliye yol açabilir. 

Postpartum kanama nedenleri şunlardır: 

 Doğumun uzaması 

 Doğum sırasında vajina yada rahim ağzında oluşan yırtıklar 

 Postpartum uterus atonisi

 Annede kan pıhtılaşma mekanizması bozuklukları 

 Plasenta ve zar retansiyonu 

 Plasentanın tam ayrılmaması 

 Müdahaleli doğum (forseps veya vakum ekstraksiyon) 

 Obezite ve ilişkili iri fetus 

 Doğum travmaları 

 Uterus subinvolüsyonu ve inversiyonu 
 Alt genital sistem yaralanmaları 



Postpartum kanamada şunlar yapılır: 

 Uterusun sertleşmesi için masaj yapılır. 
 Anneye IV yoldan sıvı verilir. 
 Uterusun sertleşebilmesi için oksitosin, ergometrin, misoprostol gibi ilaçlar verilir. 
 Gerekli ise anneye kan verilir. 
 Uterus içerisinde plasenta ya da zar kalmışsa küretaj yapılır.
 Vajende veya rahim ağzında yırtıklar varsa onarılır. 

 Doğum Sonu Bakımı:


Doğum sonu dönemde hemşirenin iyi bir bakım vermesi, bireysel ihtiyaçların ve potansiyel problemlerin tanılanmasına ve iyi bir değerlendirmeye bağlıdır. Hemşire, değerlendirmesi sırasında bu bilgileri kullanarak olası komplikasyonlar için önlem almalıdır. 

  1. Annede epizyotomi dikişleri tamamlandıktan sonra perine bölgesi antiseptik solüsyon ile temizlenir ve steril ped ile kapatılır. 
  2.  Doğumdan sonra her 15 dakikada bir nabız, tansiyon ve solunum sayısı alınmalıdır. Annede üşüme olabileceğinden üzeri örtülmelidir.
  3.  Plasenta çıktıktan sonra anne 1-2 saat gözlem altında tutulmalı, kanama kontrolü ve fundus masajı yapılmalıdır. 10-15 dakikada bir yapılan kanama kontrolünde, annenin pedine bakarak kanamanın miktarı ve pıhtı olup olmadığı gözlemlenmelidir.
  4.  Karın üzerinden uterusun sertleşip sertleşmediğine bakılır. Sertleşmemişse fundus üzerinden masaj yapılarak (ovma şeklinde) uterusun toparlanması sağlanır.
   

                           Videoda uterus masajının nasıl yapıldığı gösteriliyor.

Kurtulma (plasental dönem):

Aşağıda verdiğim linkte bir uzman tarafından konumuz ile ilgili ayrıltılı bilgi verilmektedir. Lütfen bir kez okuyunuz.
http://www.oytunerbas.com.tr/kadin-genital-sistem-onkolojisi/47/

Atılma(ekspülsiyon) Dönemi: Videoda önce rahim kaslarının kasılıp gevşediğini görüyoruz. Atılma dönemi gebenin ıkıntıları ile başlar. Kasılıp gevşemelerle birlikte sırası ile nişan atılıyor dilatasyon ve silinme tamamlanıyor. Amniyon kesesi patlıyor. Rahim kasılıp gevşemeye devam ediyor. Her kasılmayla birlikte bebek başı aşağıya iniyor. Bebek anne karnındaki son rotasyonlarını yapıyor ve atılma tamamlanıyor.